Psicoterapia de grupo

Comenzamos con una breve definición de grupo, este, puede definirse como un conjunto de personas interdependientes. Lewin creador de la corriente dinámica de los grupos,  considera que el grupo es un organismo y no un conglomerado o colección de individuos. La trama de esa organización es el campo psicológico del grupo, que engloba, no solo a los miembros, en cierta forma apoyos materiales, sino sus objetivos, sus acciones, sus recursos, normas, etc. En el seno de ese grupo en situación se desarrolla un sistema de “tensiones”, ora positivas, ora negativas, correspondientes al juego de los deseos y defensas. La conducta del grupo consistirá en un conjunto de operaciones tendientes a resolver esas tensiones y a restablecer un equilibrio más o menos estable. (Maisonneuve, 1985)

El formato grupal se recomienda especialmente para pacientes con psicosis ya que su naturaleza interpersonal permite compartir estrategias de afrontamiento de los síntomas, contrastar la realidad de sus experiencias de forma directa e indirecta, recibir apoyo y apoyar de manera altruista a los demás, mejorar sus habilidades para relacionarse con los otros y diminuir su sentimiento de aislamiento mediante fenómenos de generalización. El grupo ofrece experiencias de socialización, mecanismos de comportamiento y una transferencia más compartida y menos dependiente del terapeuta lo cual probablemente determine mejores resultados que los obtenidos en la psicoterapia individual (Guimon, 2003).

            No todos los pacientes psiquiátricos graves pueden ser incluidos en los tratamientos grupales. Yalom (1996) ha elaborado una guía, en función de crear un grupo que forme una unidad, que alcance la “cohesión grupal”. Criterios de inclusión: Capacidad de realizar la tarea de grupo; motivación para participar en el tratamiento; áreas problemáticas compatibles con los objetivos del grupo; compromiso de asistir a las sesiones de grupo y permanecer durante toda la sesión.  A estos criterios, Sborlini (2007) agrega: Remisión total o parcial de la sintomatología, manteniendo una organización mental que le permita participar en un grupo; presentar un CI superior a 60%; carecer de conductas violentas, de auto – agresividad, ideación suicida o alto riesgo suicida; control mínimo sobre los impulsos; pacientes con familia continente y con disposición a comprometerse con el proceso terapéutico.

La psicoterapia de grupo, ofrece al igual que el tratamiento individual, la posibilidad de recapitulación correctiva del grupo primario de apoyo, pero la oferta respecto a este factor que podemos considerar transferencial, se establece tanto con el terapeuta, como con y entre todos los miembros del grupo como totalidad. Esta ventaja intrínseca de los tratamientos grupales, permite el pasaje comparativo de lo individual a lo grupal. (Yalom, 1996).

            Yalom (1996) ha desarrollado un inventario de base empírica, constituido por once factores, de los mecanismos terapéuticos que operan en la psicoterapia de grupo, y que exponemos a continuación: Infundir esperanza; universalidad; transmitir información; altruismo; recapitulación correctiva del grupo familiar primario; desarrollo de técnicas de socialización; comportamiento imitativo; catarsis; factores existenciales; cohesión del grupo; aprendizaje interpersonal.

Sborlini (2007) considera que el paciente puede acudir al encuentro muy ansioso y desorganizado, pero siempre se retirará de la sesión mejor y más tranquilo como efecto de la interacción y contención ofrecida por el grupo y el terapeuta.  Esto estaría en relación al logro de una cohesión temporal de su self, no fruto de una interpretación sino que el paciente mejora ayudado por el self grupal (el marco). El grupo se transforma en un objeto del self para el paciente, un todo que se va internalizando como un objeto idealizado, que produce calma y repara. Se construye progresivamente una trama intersubjetiva que favorece el proceso de estructuración,  cambios más profundos y perdurables en el tiempo. “El grupo es, para muchos de estos pacientes, la única experiencia social positiva posible.” (Carrasco, 2007).

5.2.2 Arteterapia grupal para pacientes con psicosis. Los grupos en arteterapia han revelado que debido a su naturaleza práctica (hacer arte) proveen de una experiencia que puede ser vivida como menos amenazante que un grupo puramente verbal. Los pacientes están menos expuestos pues interactúan a través de la utilización de materiales artísticos, los objetos de arte y del proceso creador, siendo útil para personas que se benefician del grupo pero les cuesta enfrentarse o relacionarse con los otros. Estos resultados se basan en estudios observacionales y estudios de casos (Waller, 1992).

                        Reyes (2003) considera los siguientes factores arteterapéuticos intervinientes en el abordaje grupal de la psicosis:

- La creatividad permite el autoconocimiento y el fortalecimiento del yo. El manejo y la comprensión de las defensas presentes durante el proceso creativo fortalece las funciones yoicas.

- Se genera un sentimiento de competencia y mejoría de la autoimagen a través de la experiencia con los materiales artísticos y el logro de ejecutar una actividad positiva.

- El trabajo artístico ayuda a contener la ansiedad y es un vehículo que favorece la relación transferencial.

- La utilización del lenguaje no verbal favorece la autoexpresión y la comunicación.

- Los aspectos irracionales en un contexto creativo se vuelven mas tolerables y esto favorece la exploración de sentimientos no tolerados, como por ejemplo, la agresividad o ideas delirantes.

- La aparición de recuerdos ofrece una oportunidad de continuidad vital la cual muchas veces ha sido discontinuada por la violencia de la aparición de la enfermedad mental. 

                        Numerosos son los estudios sobre los beneficios de usar grupos de arte terapia con pacientes esquizofrénicos. Siegel (1988, citado en Drapeu y Kronish, 2007) estudia el uso de murales y metáforas durante las sesiones para mejorar las habilidades para detectar sentimientos de displacer, abandono e inseguridades; Levinson (1986, citado en Drapeu y Kronish, 2007) dice que la participación en grupos de arteterapia permite expresar y representar sentimientos y conflictos reprimidos. Shatin y Kymisis (1975, citado en Drapeu y Kronish, 2007) exploraron las ventajas en pacientes que estaban por ser dados de alta luego de una internación por brote agudo, y dicen que los grupos ayudaban a la transición entre el hospital y la casa. También encontraron que los pacientes podían ser más reflexivos acerca del propósito de su tratamiento y aceptan más el vivir con la enfermedad mental. Dichos autores concluyen que los grupos de arte terapia eran más efectivos que los grupos verbales. Otros autores sugieren que la participación en un grupo de arteterapia aumentaría significativamente la autoestima, el sentimientos de identidad y la competencia (Gerace, Jones, Rosenmberg, Rush, 1979;  Tamara, Williams, 1977, citado en Drapeu y Kronish, 2007).

                       

La presencia del otro es posibilitadora de la existencia del grupo.  Se dan en éste una complejidad de redes vinculares que determinan los procesos de su producción. Ésta sea cual fuere (ilusiones, proyectos, tareas, objetos), es fundamento del grupo y a pesar de que puede cobrar diversas formas, sólo puede sostenerse con un proyecto de grupalidad de cada miembro. Aquí se juegan las diferencias, cuya implicación refiere a la necesariedad de la participación subjetiva -con lo conflictivo que de ésto resulta- en la producción grupal: la intersubjetividad.. En el encuentro de lo propio y de lo del otro, se da una transformación, donde cada cual puede modificar y ser modificado.  Crearse y recrearse. Si a la obra le ponemos palabras, narrando, se “definen” las posiciones de cada uno, los fines de cada cual y se acota lo producido. (Reisin, 2005).

             ¿Es posible que el paciente con psicosis encuentre en el grupo arteterapéutico el soporte solidario de restitución de la dignidad personal y/o identidad trastocada, perdida en el ámbito familiar. Y casi posible de hallar en el ámbito macrosocial?

Transferencia en arteterapia en pacientes con patologìas graves

Como cualquier proceso terapéutico la arteterapia se basa en el establecimiento de un vínculo suficientemente fuerte que permita el desarrollo de una relación de ayuda entre paciente y terapeuta. (Olinsky, 1994, citado en Reyes, 2007)

La relación transferencial, en arteterapia, se ve modificada por la existencia del objeto artístico, que es un objeto real, concreto, y que se convierte en algo que puede ser analizado y discutido entre AT y paciente.  Podríamos hablar, así, de un triángulo terapéutico entre paciente, obra artística y terapeuta. En el vértice superior del triángulo situamos al  objeto artístico y, en los dos inferiores, al paciente y al arteterapeuta (AT). (Schaverien, 1989). 

La relación triangular en arteterapia se basa principalmente en los conceptos desarrollados por Winnicott (2008) de espacio, objetos y fenómenos transicionales, los cuales fueron desarrollados, oportunamente, en el capítulo 2. La relación paciente-arteterapeuta, a través del objeto artístico, espacio físico, y materiales plásticos se convierte, así, en continente. El proceso implica una transacción entre el creador (paciente), la obra de arte y terapeuta en un ambiente seguro, siendo la obra realizada un objeto transicional. (Shaverien & Killick, 1997). 

Lo que nos interesa plantear, ahora, es cómo podemos pensar estos conceptos en el marco arteterapéutico. Para tales fines  presentamos el siguiente gráfico, donde las dos primeras secuencias son descriptas por Winnicott (2008), mientras que la última la presentamos nosotros como forma de pensar el vínculo entre AT, paciente, y objeto artístico.

El objeto artístico, creado por el paciente, ofrece la posibilidad de externalizar sentimientos inexpresables de otra manera, y también, una zona intermedia entre la fantasía y la realidad, tanteos, pruebas previas antes de establecer contactos directos con el afuera. El paciente con psicosis, como mencionamos en el capítulo 3, tiene dificultades para comunicarse y entenderse con los demás, es por eso, que la obra es un puente no verbal, que se crea entre su mundo interior y el mundo exterior.

Para esto, es necesario la adecuada intervención del AT para ofrecerle un espacio “suficientemente bueno” que le permita,  no sentirse amenazado y proyectar sus contenidos internos. El holding y el handling son fundamentales. (Winnicott, 2008)

La instalación de la transferencia es lenta y progresiva, y dependerá de las características de personalidad propias del paciente, de su adherencia al tratamiento, como así también, de la homeostasis psicofarmacológica en la que se encuentre.  Si bien no se interpreta la transferencia como en el psicoanálisis, en el establecimiento de la misma vamos a tener en cuenta, dentro del vínculo paciente-AT, el compromiso con la tarea, con la asistencia, el respeto por el encuadre (llegar a horario, seguir los tiempos de inicio-desarrollo-fin del taller, etc.), entre otros.

Greenwood (1994) nos advierte que, esto requiere de mucha paciencia, ya que el cambio, si lo hay, es lento.  Shaverian (1992) habla de imágenes diagramáticas y de imágenes personificadas o encarnadas, para diferenciar la transferencia en arteterapia. Considera que en las primeras, el paciente no se compromete con la tarea, haciendo un dibujo meramente descriptivo, mientras que en las segundas, el trabajo refleja un significado simbólico profundo. El fenómeno de la transferencia se vería reflejado, sólo, en la segunda modalidad, es decir, en las imágenes personificadas o encarnadas. (Viñeta VI).

Según Rubin (2001) en la transferencia de tipo psicoanalítico, se considera importante que el terapeuta mantenga la neutralidad y la abstinencia. Mientras que en arteterapia, el terapeuta no puede permanecer neutral porque el rol demanda un comportamiento que influye en la transferencia.

            Cuando recibimos al paciente en el ámbito arteterapéutico, éste ya ha realizado una primera transferencia con la institución hospitalaria, que le ofrece a él y a su familia, la seguridad necesaria para el sostén, del paciente y su problemática.  En esta misma serie nos incluye, tanto nosotros, como AT, como a los demás auxiliares terapéuticos que conforman el dispositivo de Hospital de Día.   

            La transferencia,  también, es con el grupo. Según Pichón Riviere (1995) “en el campo grupal nos encontramos con transferencias múltiples. Las fantasías transferenciales emergen tanto en relación con la tarea como en el contexto en el que se desarrolla la operación grupal”. (p. 184).

Según Hernández Merino (2006) cuando el arteterapia se desarrolla en grupo: “(…) el sujeto que dibuja tiene una imagen de lo que quiere hacer, pero la obra le devuelve una nueva imagen, distinta, diríamos poliédrica, la que ve el sujeto, la que ve el terapeuta y la que eventualmente pueden ver los otros. (p.28)

Según Widlöcher (1988) al elegir un dibujo como modo de expresión más seguro que la palabra, el o la dibujante se expone “más fácilmente a esta actividad regresiva que facilita la producción de la transferencia entre cliente y terapeuta”. (p.207)

Los fenómenos de transferencia harán que procure hacer dibujos que puedan ser considerados “bonitos”, para después dejar pasar a través de ellos testimonios mucho más directos de su vida fantasmagórica, donde aparecen temas recurrentes cuya repetición denota la función de compromiso de la expresión de lo traumático.

            Cada una de las técnicas, plantea al sujeto un tipo de problema tanto a nivel de la representación como a nivel subjetivo. El paciente, frente a la consigna planteada por el AT, establece una modalidad de transferencia entre él y la hoja en blanco. Puede ir superando las dificultades y encontrar un equilibrio, pero también puede ir mostrando sus resistencias. ¿Cómo? Frente a las consignas o frente al material, o frente a ambos, tendiendo a repetir el comportamiento de no compromiso con la tarea, y al rápido desempeño, produciendo imágenes que se repiten. Imágenes empobrecidas en el tratamiento de las formas, figuras, etc.  Ante esta dificultad, el terapeuta también debe ser creativo, como dicen Paín y Jarreau (2005), la variación de las técnicas ofrece la posibilidad de un desbloqueo en las reacciones.

El  vínculo transferencial permite que paciente-AT encuentren juntos el sentido de la obra, siempre procurando que sea el paciente, espontáneamente, quien le otorgue significado a su trabajo. Cuando esto no está desplegado, es el AT quien promueve que el paciente vaya de a poco, entendiendo su producción.

El objetivo es la búsqueda del sentido, la cohesión y coherencia con lo que se quiere transmitir, despojados de cualquier valor estético, y tendientes a la aceptación, valoración, reparación y elaboración de sentimientos, pensamientos, experiencias. Buscando la construcción y fortalecimiento de un yo verdadero.

Convocamos al pasado a hacerse presente, sostenemos la transferencia de sentido que el falso self se ve tentado a hacer. Pero sabiendo que en el vínculo podremos lograr la presencia del futuro como proyecto: Verdadero ser.